*Que esperar en su sesion inicial Durante la primera reunión, su terapeuta le pedirá que complete algunos documentos sobre su historia. Con el fin de determinar la mejor manera de ayudarle, él o ella también le harán preguntas acerca de su historia y por qué está buscando tratamiento. El proceso de admisión es vital para la formación de cualquier relación de consejería. Tenga en cuenta que la cita inicial consta tanto de la información escrita como del intercambio verbal. 1. NOTICE OF PATIENT RIGHTS-NOTICE OF PRIVACY PRACTICES Alssaro Counseling Services, PLLC recogera el reconocimiento de la disposicion de sus Derechos del paciente – Aviso de practicas de privacidad para todos los pacientes. Reconozco que se me ha proporcionado una copia de este. Derechos del paciente: Aviso de practicas de privacidad. 2. He leido, entiendo, estoy de acuerdo y acatare la Politica Financiera. Entiendo que soy totalmente responsible y estoy sujeto a pagar el monto total de todos los cargos por los servicios prestados que no hayan sido pagados por ninguna otra fuente. Tambien estoy de acuerdo en que el incumplimiento por parte del tercero pagador de los pagos, por cualquier razon, de ninguna manera impedira de Alssaro Counseling Services, PLLC aplique este acuardo. Por la presente, autorizo la divulgacion de la informacion necesaria para reembolso del seguro. 3. Compredo que sere responsable de una tarifa por perdida de mi cita reservada de $50.00 por la cita hecha si decido cancelar, cambiar, o no asistir a la cita sin dar una notification de por lo menos 24 horas antes de la cita. Reconozco que he leído, entiendo y acepto las políticas y procedimientos de Alssaro Counseling Services.

4. Consentimiento para tratar a un menor. Por la presente doy permiso a Alssaro Counseling Services, PLLC durante la duracion de la terapia para examinar y tratar a mi hijo / hija.

5. Salud telemental:por la presente, doy mi consentimiento para participar en sesiones de video y / o teléfono de salud telemental con los Servicios de asesoramiento de Alssaro. Entiendo que la "salud telemental" incluye la práctica de la prestación de atención médica, diagnóstico, consulta, tratamiento, transferencia de datos de salud mental y educación mediante comunicaciones interactivas de audio, video o datos. Entiendo que la salud telemental también implica la comunicación de mi información médica / mental, tanto oral como visual, a profesionales de la salud ubicados en Nueva York o fuera de Nueva York. Entiendo que existen riesgos y consecuencias de la salud telemental, incluida, entre otras cosas, la posibilidad, a pesar de los esfuerzos razonables de mi psicoterapeuta, de que: la transmisión de mi información médica o de salud mental podría verse afectada o distorsionada por fallas de la transmisión de mi información médica o de salud mental podría ser interrumpida por personas no autorizadas; personas no autorizadas pueden acceder al almacenamiento electrónico de mi información médica; y / o capacidad limitada para responder a emergencias. Inicial:

6. AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE: Consentimiento de comunicación del proveedor de salud mental / médico (PCP).

Yo, el abajo firmante, entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que la acción que se haya ya tomado basado en él y que, en cualquier caso, este consentimiento caducará 12 meses a partir de la fecha de la firma, a menos que sea otra fecha especificada. He leído y entiendo la información anterior y doy mi autorización para divulgar cualquier información médica aplicable a mi proveedor de salud conductual o médica. Inicial: